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23. Februar 2006

Löst "ambulant vor stationär" die Finanzkrise?

Die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen wird seit geraumer Zeit von dem allgegenwärtigen Schatten der Finanzkrise der öffentlichen Haushalte begleitet. Es gilt, das Recht behinderter Menschen auf Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, das dem grundgesetzlich verankerten Benachteiligungsverbot entspringt und dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) als Leitmotiv und Ziel innewohnt, mit der aktuell desolaten Finanzlage der Kommunen in Einklang zu bringen.

In den kommenden Jahren wird die Anzahl der Menschen, die auf Leistungen der Eingliederungshilfe angewiesen sind, stetig weiter steigen. Insbesondere erreichen die nach Kriegsende geborenen Menschen mit Behinderungen nun ihren dritten Lebensabschnitt. Legt man der Prognose über die daraus folgende Kostenentwicklung die Erfahrungswerte über den Anstieg der Begleitungs- und Pflegebedarfe im Alter und das in der Behindertenhilfe vorhandene Versorgungs- und Betreuungssystem zugrunde, so kommen nach Schätzungen des Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge bis 2010 ca. drei Milliarden Euro zusätzlicher Ausgaben auf die Träger der Sozialhilfe zu.

Diese Entwicklung zeichnete sich bereits vor einigen Jahren ab. Es wurde deutlich, dass sie die für die Finanzierung der Eingliederungshilfe überwiegend zuständigen Landkreise und kreisfreien Städte überfordert.

Verbände fordern Bundesteilhabegeld und Leistungsgesetz

In einer Situation, in der die Einnahmen die Ausgaben nicht decken, stehen grundsätzlich zwei Möglichkeiten zur Wahl: entweder wird auf der Ausgabenseite gekürzt oder auf der Einnahmenseite hinzu gewonnen.

Vor dem Hintergrund, dass die Einrichtungen und Dienste der Behindertenhilfe bereits seit 1996 mit ?gedeckelten? Leistungsentgelten konfrontiert und ihre Einsparpotentiale weitgehend ausgeschöpft sind, haben sich die im Kontaktgespräch zusammenarbeitenden Fachverbände gemeinsam mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe entschlossen, an die aus der deutschen Historie erwachsene gesamtgesellschaftliche Verantwortung des Bundes für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung zu appellieren und seine Beteiligung an den Kosten der Eingliederungshilfe zu fordern. Die Einführung eines aus Steuermitteln zu finanzierenden Bundesteilhabegeldes soll den ersten Schritt auf dem Weg zu einem Leistungsgesetz für Menschen mit Behinderungen darstellen.

Die Forderung nach Einführung eines Bundesteilhabegeldes wird in ähnlicher Weise von den Kommunalen Spitzenverbänden und den Spitzenverbänden der Freien Wohlfahrtspflege erhoben.

Bundesregierung lehnt Kostenbeteiligung des Bundes ab

Inzwischen hat auch die neue Bundesregierung sich zu dieser Forderung verhalten. In einer kürzlich auf seiner Internetseite veröffentlichten Information ?Vorhaben Arbeit und Soziales? teilt das Bundesministerium für Arbeit und Soziales mit, eine Umverteilung der Aufwendungen zu Lasten des Bundes? sei ?keine Lösung?, um den zu erwartenden Ausgabensteigerungen zu begegnen. Damit wird nicht nur dem Konzept eines Bundesteilhabegeldes, sondern auch anderen vorstellbaren Formen der Beteiligung des Bundes an den Kosten der Eingliederungshilfe wie z. B. der Berücksichtigung der hohen Kostenlast der Kommunen bei der geplanten Reform des Finanzausgleichs zwischen Bund, Ländern und Gemeinden rundweg eine Absage erteilt.

Koalitionsvertrag setzt auf Weiterentwicklung der Leistungsstrukturen

Diese Position des Bundesarbeitsministeriums entspricht den Aussagen der Bundesregierung im Koalitionsvertrag ?Gemeinsam für Deutschland ? mit Mut und Menschlichkeit?, den CDU/CSU und SPD am 11.11.2005 unterschieben haben.
Auch im Koalitionsvertrag findet sich kein Hinweis auf eine Beteiligung des Bundes an den Kosten der Eingliederungshilfe und konsequenterweise auch kein Ansatz für ein Leistungsgesetz für Menschen mit Behinderungen. Die Koalitionsparteien vereinbaren im Kapitel zur gesellschaftlichen Teilhabe von Menschen mit Behinderungen hingegen, dass die Leistungsstrukturen der Eingliederungshilfe so weiter entwickelt werden sollen, dass auch künftig ein effizientes und leistungsfähiges System zur Verfügung steht.
Dabei wird dem Grundsatz ?ambulant vor stationär?, der Verzahnung ambulanter und stationärer Dienste, der Leistungserbringung ?aus einer Hand? sowie der Umsetzung der Einführung Persönlicher Budgets ein ?zentraler Stellenwert? beigemessen. Während sich in dieser Prioritätensetzung zunächst nur andeutet, dass die Weiterentwicklung der Leistungsstrukturen der Eingliederungshilfe auch Sparzielen dienen soll, macht das Bundesarbeitsministerium in der genannten Information ?Vorhaben Arbeit und Soziales? keinen Hehl daraus, hiermit dem Problem begegnen zu wollen, dass die zu erwartenden Ausgabensteigerungen die Finanzkraft der Länder und Kommunen übersteigen werden.

Wir müssen deshalb davon ausgehen, dass der für die kommenden Jahre prognostizierte Kostenanstieg in der Eingliederungshilfe allein durch die Veränderung der Versorgungs- und Betreuungsstrukturen aufgefangen werden soll.

"Ambulant vor stationär" als Instrument der Kostensenkung

Den größten Erfolg in diese Richtung verspricht man sich von der offensiven Umsetzung des Grundsatzes ?ambulant vor stationär?, dem die Träger der Sozialhilfe gesetzlich verpflichtet sind (§ 13 Abs. 1 S. 3 SGB XII).

Vereinbarungen zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern

Einen modellhaften Weg zur Umsetzung des Grundsatzes ?ambulant vor stationär? sehen überörtliche Träger der Sozialhilfe jüngst darin, mit gemeinnützigen Trägern großer Einrichtungen auf einige Jahre befristete Verträge zu schließen, in denen vereinbart wird, dass trägerintern Bewohner in festgeschriebener Anzahl aus dem stationären Bereich in das ambulant betreute Wohnen ?überführt? (!) und im Gegenzug Leistungsentgelte um Prozentpunkte abgesenkt werden.

Mit dem Angebot derartiger Verträge setzen die Träger der Sozialhilfe gezielt Anreize zu unternehmerischer Gestaltung der Leistungserbringung. Es ist zu wünschen, dass die Einrichtungsträger die mit dem Abschluss gewonnenen unternehmerischen Freiheiten im Sinne der Bewohner nutzen.

Besondere Aufmerksamkeit gebührt in Anbetracht solcher Verträge der Frage, ob die darin enthaltenen Vorgaben der ?Ambulantisierung? (!) mit dem Recht der Bewohner auf Deckung ihrer individuellen Hilfebedarfe und mit ihrem Wunsch- und Wahlrecht in Einklang stehen.
Auch auf die Qualität der Leistungen ist kritisch der Blick zu richten, wenn der Vertrag vorsieht, dass der Einrichtungsträger die Fachkraftquote auf die vorgeschriebene Mindestgröße verringern und sich zum Zweck der Personalkostenreduzierung von Tarifwerken lösen darf, ohne eine Absenkung des Vergütungssatzes hinnehmen zu müssen. Besondere Wachsamkeit ist hier den Angehörigen und gesetzlichen Betreuern der von den Maßnahmen der ?Ambulantisierung? betroffenen Bewohner anzuempfehlen!

Für die Träger der Sozialhilfe liegt es nahe, zur Umsetzung des Grundsatzes ?ambulant vor stationär? die Kooperation der Leistungserbringer zu suchen. Denn im so genannten Sachleistungssystem ? wenn Sozialhilfeträger Leistungen zur Teilhabe unter Inanspruchnahme geeigneter Dienste und Einrichtungen ausführen ? bleiben sie für die Ausführung der Leistungen verantwortlich und sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass die erforderlichen Angebote rechtzeitig und ausreichend zur Verfügung stehen (s. §§ 17 Abs. 1 SGB IX, 17 Abs. 1 SGB I).

Persönliche Budgets und Marktmechanismen

Wie verhält es sich aber, wenn Menschen mit Behinderungen Persönliche Budgets erhalten, um ihr Recht auf Teilhabe zu verwirklichen? Gesetzgeber und Bundesregierung sehen auch in der Gewährung Persönlicher Budgets ein wirkungsvolles Instrument, die Inanspruchnahme stationärer Versorgung zugunsten der Nachfrage nach ambulanten Leistungen zu reduzieren und erhoffen sich hiervon nennenswerte Kosteneinsparungen.

Allerdings endet die Verantwortung der Rehabilitationsträger für die Ausführung von Leistungen zur Teilhabe an den Grenzen des Sachleistungssystems. Werden Leistungen zur Teilhabe in der Form der Geldleistung eines Persönlichen Budgets ausgeführt, liegt die Verantwortung für die Verwirklichung seiner Teilhabe allein bei dem Budgetnehmer. Er ist darauf angewiesen, dass eine Infrastruktur zur Verfügung steht, die es ihm ermöglicht, seinen individuellen Bedarf an Teilhabe zu decken.
Eine solche Infrastruktur vielfältiger ambulanter Angebote der Betreuung und Begleitung behinderter Menschen entsteht aber nicht von selbst!

Mit der Einführung der Leistungsform des Persönlichen Budgets geht der Gesetzgeber davon aus, dass Menschen mit Behinderungen Selbstbestimmung und daraus resultierend Wunsch- und Wahlrechte am besten realisieren können, wenn sie mit einem Geldbetrag ausgestattet werden, den sie für den Einkauf der benötigten Dienstleistungen verwenden. Er geht ferner davon aus, dass die auf diese Weise in Gang gesetzte Nachfrage nach Teilhabeleistungen die Vielfalt der Angebote nach sich ziehen und ein Markt sozialer Dienstleistungen entstehen wird.

Die Perspektive, dass allein Marktmechanismen das notwendige flächendeckende Netz ambulanter Angebote hervorbringen werden, erscheint indes realitätsfern. Dies ergibt sich nicht zuletzt aus dem Zwischenbericht zum Stand der Erprobung Persönlicher Budgets in den Modellregionen, den die Begleitforscher Mitte Januar 2006 vorgelegt haben und der kaum Hinweise auf neue Angebotsstrukturen enthält.

So muss an die aus dem grundgesetzlich verorteten Sozialstaatsprinzip resultierende Verantwortung des Staates appelliert werden, zur Bereitstellung geeigneter Angebote auch dort beizutragen, wo das Gesetz dem Rehabilitationsträger für die Ausführung von Leistungen keine Verantwortung mehr zuweist! Sonst wird das Instrument des Persönlichen Budgets bereits an fehlendem Markt scheitern.

Betrachtung zu Bedarfen und Kosten

In der Gesamtbetrachtung der Bemühungen, stationäre Formen der Betreuung und Begleitung durch ambulante Leistungen abzulösen, erscheint die von der Bundesregierung vorgestellte Perspektive illusorisch, die in den nächsten Jahren zu erwartenden Kostensteigerungen in der Eingliederungshilfe allein auf diesem Weg aufzufangen.

Im Übrigen ist zu bezweifeln, dass ambulante Betreuung regelmäßig kostengünstiger als stationäre Versorgung ist! Welche Form der Begleitung für einen Menschen mit Behinderung die richtige ist, hängt von seinem individuellen Bedarf ab. Individuelle Bedarfe sind vielfältig, differenziert und Schwankungen unterworfen. Die drei Antworten, die das Gesetz auf die Frage bereithält, welche Leistung einen individuellen Bedarf decken kann (?stationär, teilstationär, ambulant?), sind heute nicht mehr zeitgemäß. Inzwischen haben sich Formen des ?stationären Einzelwohnens? ebenso etabliert wie ?ambulant betreutes Wohnen im Verbund?. Lebensorte anthroposophischer Prägung sind zwar nach der Definition des Gesetzes, in der Finanzierungspraxis der Träger der Sozialhilfe und in der Praxis der Aufsichtsbehörden stationäre Einrichtungen; in der Lebenswirklichkeit unterscheiden sie sich aber von stationären Einrichtungen im herkömmlichen Sinne (Anstalten, Heimen etc.) bereits dadurch, dass unter ihrem Dach behinderte und nicht behinderte Menschen in Gemeinschaft leben, lernen und arbeiten.

Insofern ist es an der Zeit, die Dreiteilung der Leistungen ?stationär, teilstationär, ambulant? zu überwinden. Entscheidend muss es auf die Frage ankommen, welche Begleitung der einzelne Mensch mit Behinderung braucht. Bei der Feststellung der Bedarfe und ihrer Bemessung in Geld muss Berücksichtigung finden, in welchem Lebensrahmen Teilhabe verwirklicht werden soll. So ist der Begleitungsbedarf von Menschen mit Bindungsstörungen, Kommunikationsdefiziten, mangelnder Handlungskontrolle, fehlender zeitlicher und räumlicher Orientierung, kognitiven Einschränkungen u.a. jeweils unterschiedlich danach zu bewerten, ob der Kontext eines Lebensortes anregend, schützend, bewahrend zur Verfügung steht oder ob der Mensch mit Behinderung allein lebt und die Begleitung aufsuchend geschieht. Die Einschätzung liegt nahe, dass es eines höheren Einsatzes von Begleitpersonen bedarf, wenn Menschen mit Behinderungen auf sich gestellt in der Gemeinde leben ? erst recht dann, wenn es sich um Menschen mit schwerer und mehrfacher Behinderung handelt. Dies zieht Kosten nach sich, die aus unserer Sicht den Kosten stationärer Versorgung oft nahe kommen oder diese sogar überschreiten werden. Denn die Aussicht, für die Begleitung behinderter Menschen Nachbarschaftshilfe, Ehrenamt und bürgerschaftliches Engagement in großem Umfang aktivieren zu können, erscheint zunächst gering. Dies zeigt nicht zuletzt die Umsetzung des Rechts der gesetzlichen Betreuung. So wird es in der ambulanten Begleitung auch zukünftig des Einsatzes professioneller Kräfte bedürfen, der zu vergüten sein wird.

Gesamtkonzept und Verantwortung für die "Schwachen"

Nach alledem ist deutlich, dass es noch anderer Anstrengungen bedarf, um die Herausforderungen zu meistern, die sich in der Behindertenhilfe in den kommenden Jahren stellen werden. In diesem Zusammenhang ist eine Aussage im Koalitionsvertrag der Regierungsparteien von besonderer Bedeutung. Dort heißt es, dass ?ein Gesamtkonzept der Betreuung und Versorgung pflegebedürftiger, behinderter und alter Menschen notwendig ist?. In ihrer Regierungserklärung vom 30.11.2005 unterstreicht die Bundeskanzlerin Angela Merkel die Verantwortung der Gesellschaft für die ?Schwachen?: ?Eine Gruppe ist so wichtig, dass sie erwähnt werden muss. Sie wird bei allen künftigen Fragen eine wichtige Rolle spielen. Ich meine die Schwachen. Ich meine die Schwachen, die, die die Solidarität und die Hilfe von uns allen brauchen. Ich meine Kranke, Kinder, Alte. Die Menschlichkeit unserer Gesellschaft entscheidet sich daran, wie wir mit ihnen umgehen?. Auch wenn die Bundeskanzlerin in ihrer Erklärung Menschen mit Behinderungen nicht ausdrücklich erwähnt, ist sicherlich nicht zu bestreiten, dass unter ihnen viele sind, die im genannten Sinne der Solidarität und Hilfe bedürfen ? auch im Zeitalter von Selbstbestimmung und gleichberechtigter Teilhabe.

Wie kann nun ein solches Gesamtkonzept aussehen? Wir sind bereit, mit konstruktiven Ideen zur Entwicklung von Gemeinwesen beizutragen, in denen Menschen ungeachtet der Einschränkungen, die zu ihnen gehören, in Würde Selbstbestimmung und Teilhabe realisieren können. Hier können gerade die Lebensorte anthroposophischer Prägung Erfahrungen und Erfolge vorweisen! Das vorgestellte Gesamtkonzept bedarf aber auch solider Finanzierung und darf nicht zum Sparkonzept gereichen. Eine solche Gefahr ist indes nicht von der Hand zu weisen, wie die aufgezeigten Ansätze zur Kostensenkung in der Behindertenhilfe belegen.

Unerschlossene Finanzierungsressourcen

Es ist kaum vorstellbar, dass die Finanzierungslast eines solchen Gesamtkonzeptes weiterhin allein den Kommunen auferlegt werden kann. Der Bund, der eine gesamtgesellschaftliche Verantwortung für den in Rede stehenden Personenkreis trägt, wird zur Finanzierung beitragen müssen. Wenn der Bund auf das Fehlen von Ressourcen verweist, muss die Einnahmenseite des Bundeshaushaltes auf nicht genutzte Quellen hin überprüft und Steuergerechtigkeit angemahnt werden! Dieser Spur zur Problemlösung ist eine Fachtagung nachgegangen, die die im Kontaktgespräch zusammenarbeitenden Fachverbände unter dem Thema ?Ökonomie und Recht auf Teilhabe ? wie sozial bleibt unser Land?? am 15./16.02.2006 in der Katholischen Akademie, Berlin durchgeführt haben. Ein Beitrag zu dieser Veranstaltung wird in einer nächsten Ausgabe der Zeitschrift ?Seelenpflege in Heilpädagogik und Sozialtherapie?, Dornach erscheinen.

Echzell-Bingenheim, den 23.02.2006
Ina Krause-Trapp

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